重大災害指揮中心作業模式(Incident Dispatch Operation Model, IDOM)

Published by 消防月刊, Vol.3, 2016, pp.17-22, Available at: http://www.nfa.gov.tw/flippingbook/index.aspx?EBID=582

新北市政府消防局/羅凱文

南投縣政府消防局/林易慶

內政部消防署/傅光廷

壹、前言

今(2015)年11月份很榮幸受邀至消防署訓練中心授課二個梯次，講授的主題是：「成災火警問題分析與指揮中心應變模式」，對象則是各縣市消防局指揮中心(Dispatch center)的執勤人員。課程設計主要採工作坊(Workshop)的方式，透過大家密集討論，一起找出屬於台灣指揮中心最適的應變架構與機制。

課程開始，我們先由重大成災火警的特性切入。以蘆洲大囍市社區火災為例，從許多面向分析成災火警現場所面臨的種種挑戰與問題。現場的指揮官不僅有許多的難題待解，當下能動用的人車資源也極度匱乏。一方面要指揮調度既有的人車進行搶救，另一方面要向指揮中心請求支援，使中心能立即通報並派遣現場所需要的資源前往支援。指揮官不僅僅要面對災害現場搶救的問題，還必須面臨民眾、民意代表及媒體等輿論的壓力。種種的難題在極短時間內，必須立即判斷與決策，實在是非常大的挑戰。為了幫助大家思考解決的方案，我們設法將這些難題轉換成最關鍵的問題：「如何應用有限資源，使其發揮最大效能，解決所面臨的各式問題？」

他山之石可以攻錯，我們參考企業界面臨類似困境的做法，有興趣的讀者可以自行上網搜尋，如參考文獻所列。著名的非營利組織TED曾邀請系統流程暨組織設計專家Tom Wujec介紹一個團隊績效的研究(Wujec, 2010)：「棉花糖挑戰（Marshmallow challenge）」，這是一個有趣的團隊建立的活動，由四個人組成一隊，必須在短短的18分鐘之內，運用一些乾義大利麵條，一碼長的膠帶跟一顆棉花糖等有限的資源，建造出最高的塔形結構。

這個看似非常簡單的比賽，結果卻令人深思。

在所有的參與隊伍中，幼稚園小朋友所建的平均高度竟然超過整體的平均值。不僅勝過MBA學生及律師，甚至也超越公司的執行長(CEO)。為什麼會這樣？Wujec的觀察是小朋友們會直接開始嘗試搭建架構，若倒了再試另一種組合，不斷試誤（Trial and error）的結果，就容易有較高的成果。而大人們通常會將大部份時間花在分析、評估、分工等討論事項，等最後時間不夠了，再急就章地搭建架構及放棉花糖，當然棉花糖掉下來的機率是很高的。由於大人們少了許多嘗試的機會，成果就遠不如小朋友。這個結果也隱喻著大人們容易陷入看不見的既有「框架」，而干擾我們不能去直接面對問題及積極探索可能答案。

而另一個有趣的現象是，當CEO們單獨組成一組時，群體的表現是低於小朋友的。但當行政助手加入CEO的組別時，其群體的績效表現就能扶搖直上，僅次於最高的建築師與工程師。這現象應該也可以推論至消防救災領域。在整個救災過程之中，不能只仰賴指揮官的超群能力，還必須輔以各功能編組的協助，才可能大幅提昇整體的救災表現。因此，相互依賴、彼此信任的「團隊合作」比較接近理想的救災組織架構。

但是，光有一群能擺脫既有框架，又能團隊合作的人，就能想出資源有限、問題繁複的最適答案嗎？答案當然還沒浮現，我們再度參考Wujec的另一個作法。

另一場在TED的演講之中，Wujec提出了一個組織流程設計的活動：「畫烤吐司（Draw Toast）」(Wujec, 2013)。首先，他請參與活動的人畫出烤吐司的流程。這個簡單的步驟，每個人畫的都不盡相同。有些人會畫烤吐司的步驟，有些人會畫操作烤麵包機的流程。而共通點就是「節點」和「連結」。節點代表的是有形的物體，像是烤麵包機、原料、或者是人，連結則代表節點與節點之間的關係。而將連結和節點結合一起，就產生一個具有「彈性的系統流程」。最後，將上述的流程納入組織階層，再結合組織架構中的「決策、指揮與控制」的功能，就能產生一個非常有效率的團隊架構。

因此，從Wujec的二場演說中，可以總結四個重點：(1)跳脫既有框架，不斷地試誤。(2)建立團隊，互助合作，為共同的目標做出貢獻。(3)運用彈性的系統流程，建立最適的流程與架構。(4)納入決策、指揮與控制的機制，讓團隊架構效率化。

當面臨「如何應用有限資源，發揮最大效能，解決所面臨的各式問題？」這個難題時，也許答案就在上述的四個重點當中。


貳、重大災害指揮中心作業模式(Incident Dispatch Operation Model, IDOM)協作過程

由於受訓學員皆為各縣市消防局指揮中心的人員，我們希望能善用前言所總結的四個重點，進行一連串的組織架構設計，設法得到一個各縣市119皆能適用的作業模式，以解決資源有限及繁雜問題的困境。因此，接續的課程分以下的三個階段依序進行。

一、問題式腦力激盪（Brainstorming the questions）
面對複雜的環境，一個高度信賴的組織 (High Reliability Organization, HRO)是一個合適的應對架構(Bigley & Roberts, 2001)。其主要的特徵之一，就是著眼於造成失敗的原因而不是成功的要件(Weick & Sutcliffe, 2001)。我們認為群體的腦力激盪將是尋找這些原因的最佳方式，尤其是問題式的腦力激盪法。因為其主要著眼於問題的根源，而非傳統的腦力激盪，以尋找答案為主旨。而且，這個方法認為要先清楚且概要地描述問題，即定義明確、千挑細選的問題形態 (Well-stated and Well-selected Questions or Problem Formulations)，接下來才能輕易地找到解決方案(Ludy, 2000)。

問題式的腦力激盪也符合前言總結的前二項重點。不著眼找尋答案，只單純的提出自身所遇到的問題，比較能讓各組學員跳脫既有框架，不被各自縣市現況束縛。同時，小組討論是一種經驗分享及共同解決問題的形態，也符合團隊合作的重點。

關鍵的問題是：「指揮中心於重大成災火警時最常面對的問題？」，各組至少要發想出20個以上的問題，並滿足三個先提條件：定義清楚、範圍明確、不能重複，以符合問題式腦力激盪的宗旨。以下列出這二梯次各組較常重複出現的問題：
#1.民眾報案地址常不明確
#2.當出勤時間延誤時無法即時掌控
#3.當外勤人力不足無法增派支援
#4.出勤車輛與派遣不符時未能及時回報
#5.當現場指揮官無法第一時間找到火場關係人回報正確受困人數
#6.現場訊息常多頭馬車，無法確認正確送醫人數
#7.當現場未設置人員裝備管制板，未回報人員傷亡
#8.當電話爆滿，無法完全消化
#9.中心沒有專責人員管控通報與作業流程
#10.當指揮官協助佈線救災時，無法回報目前搶救作為
#11.友軍支援單位到場常未與現場指揮官報到
#12.鐡皮屋開口廠商重機具常無法第一時間到場
#13.現場傷亡人數過多，救護車常支援不足
#14.媒體、上級單位進線詢問時及傳送照片，常影響作業進度
#15.權責機關常未第一時間到場協助(含大傷處置)
#16.後續其他案件派遣調度常有困難
#17.公務車車禍或車輛損壞沒有回報
#18.廠商未將儲放化學物質明確告知
#19.重大作業程序與報告無法即時產出提供長官決策
#20.媒體播報錯誤訊息

二、歸納問題（Induction）
第二階段是歸類問題。我們採用根本原因分析中視覺化的工具：魚骨圖(Fish bone ) (Ishikawa, 1976)。用魚骨圖的視覺化類別分組，益處是一目瞭然、淺顯易懂。此外，各類別分組與Wujec的「烤土司」中的節點類似，可以彈性的調整位置及易於修正定義，正符合第三個重點：運用彈性的系統流程，建立最適的流程與架構。

此外，編組名稱必須與欲解決的問題本質很相近，如此才能減少接續的教育訓練成本，用共同語言來增進溝通的效率。所以，畫出魚骨圖如下：

由上圖所知，歸納各類別的問題後，我們發現：
「受理」類別主要是因民眾報案資訊不足(#1，為第一階段的問題編號，以下亦同)、大量電話進線(#8)及後續其他案件派遣調度(#16)等，問題的本質偏向話務受理。

「派遣管制」類別主要因缺乏人車出勤紀律(#2、#3、#4)、到達現場回報(#17)及重機具到場管控(#12)等，與派遣及管制等作業相關。

「指揮通報」類別，主要因需解決縱向連繫現場指揮官(#5、#7、#10)及橫向連繫各友軍單位(#11、#18)等問題，必須設置與現場指揮官的對口人員，同時將通報協同作戰單位的訊息，傳達與現場指揮官。

「災情彚整」類別，主因為沒有專責人員管控通報作業(#9)及無法立即產出重大搶救時序與報告(#19)，將無法保障中心作業符合法令規範與即時產出災情概要予長官決策參考。

「救護管制」類別，主要因為大量傷病患案件發生時，指揮中心需專人確定正確送醫人數(#6)、調度管控現場救護車流向(#13)及聯繫權責機關與收容的醫療院所(#15)。

「聯絡」類別為因應上級機關與單位長官了解災害現場狀況(#14)，以為決策參考。

最後是「新聞」類別，主要為協助媒體記者訊息需求(#14)與傳遞現場正確資訊(#20)，以透過大眾傳媒，讓民眾知悉並配合整個搶救作業。

為了讓各類別分組能發揮解決組內問題的功能，下一個重要的工作是明確定義各組的工作職掌。經過充份的討論後，幾乎所有的受訓人員皆能同意的職掌內容如下：

1、受理組：必須將進線的報案電話進行分流，除消化例行報案電話以外，還必須主動將跟重大災害相關的進線電話回報，故主要職掌為：
（1）受理一般案件並確認報案訊息；
（2）若受理本案相關電話則向上通報。

2、派遣管制組：必須負責評估當下派遣能量是否充足，必要時增加派遣。此外，必須管控原本派遣的人車出勤及到達現場的勤務紀律，及災害現場相關的重機具車輛到場。因此，主要職掌為：
（1）增派本案相關人、車、機具（包含現場請求及自我評估）；
（2）管控本案相關派遣人、車、機具。

3、指揮通報組：必須解決縱向連繫現場指揮官及橫向連繫各友軍單位等問題，同時將通報協同作戰單位的訊息，傳達與現場指揮官。值得一提的是，建立與現場指揮官的專責窗口，能掌控現場訊息，也能避免現場指揮官受到重複且不必要的通報干擾。因此，其主要職掌為：
（1）橫向通報友軍，如事業單位、縣市政府機關與EOC；
（2）負責現場指揮官之通報聯繫；
（3）通報上級機關。

4､救護管制組：負責因應大量傷病患案件發生時，於指揮中心內專人調度管控現場救護車流向及聯繫權責機關與收容的醫療院所，主要工作職掌：
（1）聯繫醫療院所及衛生單位；
（2）聯繫現場救護指揮官；
（3）接受並回報現場救護車須後送醫院及分流與管制。

5、災情彚報官：藉由產出重大搶救時序與報告，能協助管控中心相關的通報作業是否符合法令規範，也能即時產出災情概要予長官決策參考。主要工作職掌如下：
（1）彚整本案出勤之消防及民間支援單位人車數量；
（2）記錄現場搶救流程與重大時序；
（3）即時稽核中心處置流程以符合法令規範；
（4）彙整本案傷亡人數（當救護管制組未成立時）。

6、聯絡官：擔任機關首長的主要聯絡窗口，負責回報災害現場狀況，以利決策參考，並接受指令。工作職掌為：
（1）通報機關首長及相關單位長官；
（2）通報縣市政府長官(簡訊)。

7､新聞官：必須協助提供媒體記者訊息需求與傳遞現場正確資訊，以透過大眾傳媒，讓民眾知悉並配合整個搶救作業，其工作職掌為：
（1）監看媒體並發LINE；
（2）主動提供記者訊息並安全宣導。

上述的權責分工能有助於指揮中心指揮官採用任務式命令(Mission command)的方式，而非細節式命令(Detailed command)(Shoults, 2013)。因為重大災害發生時，時間急迫卻有許多重要事項待辦，無法一一地下指令給各幕僚組及功能組，必須由各組自主執行各權責事項，並回報指揮官。

三、組織(架構)設計（Organization/Structure Design）

在明確律定各組的職掌內容之後，接下來是重要的階段：組織(架構)的設計。我們繼續參考Wujec在烤吐司活動中最後階段(Wujec, 2013)，即群體便利貼(Group note)。一方面善用便利貼系統(Sticky note systems)具彈性的特性，另一方面納入額外組織階層(Additional layers of organization)，藉由決策、命令與控制等功能，來決定優先順序與調和矛盾衝突，就能產生一個具有高度效率的組織架構。

指揮中心於各階段負責災害應變的幹部為當然的指揮官(IC)，剛開始也許是輪值的執勤官。當獲知災情逐漸擴大的時候，就會是輪值的執勤專員，甚至是中心主任。各階段指揮官最重要的工作是進行任務分配(當然，如果有預排的勤務表就能減免此項工作)，以及評估現況(Size up)，決定是否提昇指揮官層級。

經過二天的情境演練之後，當所有備勤人員(甚至動用至其他科室的消防人員)上線時，我們共同推斷出以下完整的應變架構如下圖：

指揮官身旁應有三個幕僚組別：聯絡官、新聞官及災情彚整官，協助IC完成向上的通報聯繫、輿情處置與災情彙整，使重大的訊息都能迅速地接受、處理與傳遞。指揮官下設四個功能各自獨立的編組：受理組、指揮通報組、派遣管制組及救護管制組，依權責分工逕行處理各編組的重要事項。

此外，指揮官須藉由決策、命令與控制等功能，將各個組別（亦即節點）串接起來。例如，在單一指揮鏈的原則之下，要求各組的小組長必須回報工作進度，而需上報或給予媒體的訊息及資料應該要經過審核與授權，方能執行。再例如，相關需外部支援的能量及派遣，亦需請示後再依令執行。依照上述的要求，指揮官才能掌握所有重要的訊息與進行重要的決策。

因此，上述的組織架構，再加上決策、命令與控制的功能，就能整合指揮中心團體的力量，共同處置各種重大災害，命名為重大災害指揮中心作業模式(Incident Dispatch Operation Model, IDOM)。

參、結語

在每一梯次的課程裡，我們利用第一天的時間去發展團隊架構，並於最後二天密集地測試與驗證這一架構與作業模式。幾乎大多數的人都發覺到，縣市間存在的只是資源多寡的差距，但指揮中心所面臨的問題卻完全沒有任何城鄉差別，因為各組所提的問題有極高比率是重複的。換句話說，各縣市指揮中心一直面臨著許多共同的問題，而常常被資源不足這個原因（或者稱理由）而被轉移了焦點，而忽略了群體的經驗與智慧，可以透過適度的引導而找出最適的解決方案。

此外，經由IDOM架構可以解決目前各縣市指揮中心大部份可預期的問題。當然，中心人員是否充足也影響了此一架構的成效。若人數不足之下，就必須看中心指揮官的評估與決策了。先將既有的人力資源成立當下最重要的組別，至少最重要的問題有人處理。而未能成立的組別，所造成職掌功能的欠缺，就必須等待後續支援（如備勤上線）或指揮官親自操作與承擔。

除了上述的二個發現，IDOM成效的良寙還有二個關鍵的因素。

首先，因為IDOM是建基於團隊概念之上的，所以參與式的溝通方式是必要的。為了讓團隊成員發揮各自的功能，以成就整體的目標(Collective work-products) (Katzenbach & Smith, 1993)，首要讓所有的成員了解目前所遭遇到的問題，並理解到各組的核心任務是如何解決這些問題的。透過事先的討論，透過參與決策過程，能讓團隊成員更能知道自身的權責範疇及其他成員扮演的角色。當所有成員都清楚組織目標及彼此的工作任務後，就能見樹也見林，合作無間地達成組織的目標。這需要指揮官平時的引導。

其次是，是"連結"。如何將IDOM各編組流暢地組織起來，並發揮預期的功能，中心的指揮官必須比團隊成員更清楚如何進行決策及如何指揮管控。指揮官必須運用這些技能，協助團隊完成預期的工作。甚至，指揮官必須要設想團隊架構原先所預想不到的問題，才能防患未然，引導整個團隊通過嚴峻的考驗。這些促進各組緊密連結的任務，指揮官是責無旁貸的。

綜合以上的論述，IDOM是否能運作得宜，最重要的關鍵因素還是"指揮官"本身。




參考文獻
Bigley, G. A., & Roberts, K. H. (2001). The incident command system: High-reliability organizing for complex and volatile task environments. Academy of Management Journal, 44(6), 1281-1299.

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Ishikawa, K. (1976). Guide to Quality Control. Asian Productivity Organization

Katzenbach, J. R., & Smith, D. K. (1993). The Discipline of Teams, Harvard Business Review ,71(2), 111-120.

Ludy, P.J.(2000), Profit Building: Cutting Costs Without Cutting People. San Francisco: Berret-Koehler, Inc.

Shoults, H.D.(2013),, Organizational Systems Theory and Command and Control Concepts, http://www.dtic.mil/dtic/tr/fulltext/u2/a589438.pdf.

Wujec, Tom(2010), https://www.ted.com/talks/tom_wujec_build_a_tower?language=zh-tw

Wujec, Tom(2013), https://www.ted.com/talks/tom_wujec_got_a_wicked_problem_first_tell_me_how_you_make_toast

Weick, K E., Sutcliffe, K M.(2001), Managing the Unexpected: Assuring High Performance in an Age of Compexity. San Francisco: Jossey-Bass